..........................................................................
(nazwa podmiotu przyjmującego na staż uczniowski)

ZAŚWIADCZENIE 
o odbyciu stażu uczniowskiego

Zaświadcza się, że Pan/Pani ……..............................................................................................
              (imię/imiona i nazwisko)

       ...........................................		            	 ...........................................
                  (data urodzenia)		                                                        (numer PESEL1)

odbył(a) staż uczniowski w zawodzie2) ...................................................................................

....................................................................................................................................................
(nazwa i symbol cyfrowy zawodu)

w dniach ................................................................ w łącznym wymiarze ...................... godzin

prowadzony przez ......................................................................................................................

....................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu przyjmującego na staż uczniowski)

Zaświadczenie wydano na podstawie art. 121a ust. 24 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148, z późn. zm.).

.......................................................................	       .................................................................
     (miejscowość, data wydania zaświadczenia) 		           (imię i nazwisko oraz podpis osoby reprezentującej 
   podmiot przyjmujący na staż uczniowski)

	  

————————————————
1)W przypadku osoby, która nie posiada numeru PESEL, należy wpisać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2)Wpisać nazwę i symbol cyfrowy zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów szkolnictwa branżowego stanowiącą załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 lutego 2019 r. w sprawie ogólnych celów i zadań kształcenia w zawodach szkolnictwa branżowego oraz klasyfikacji zawodów szkolnictwa branżowego (Dz. U. poz. 316).

Okres odbywania stażu uczniowskiego	Stanowisko 
pracy	Rodzaj realizowanych zadań	Nabyte umiejętności i kompetencje w ramach kwalifikacji wyodrębnionej
 w zawodzie

……………………..……………
(symbol i nazwa kwalifikacji 3))	

od ………………..

do ……………….

łączna liczba godzin

…………………....

Okres odbywania stażu uczniowskiego	Stanowisko
pracy	Rodzaj realizowanych zadań	Nabyte umiejętności i kompetencje w ramach kwalifikacji wyodrębnionej 
w zawodzie

……………………..……………
(symbol i nazwa kwalifikacji 3))	

od ………………..

do ……………….

łączna liczba godzin

…………………....

Okres odbywania stażu uczniowskiego	Stanowisko
pracy	Rodzaj realizowanych zadań	Nabyte umiejętności i kompetencje w ramach kwalifikacji wyodrębnionej 
w zawodzie

……………………..……………
(symbol i nazwa kwalifikacji 3))	

od ………………..

do ……………….

łączna liczba godzin

…………………....

...............................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis osoby reprezentującej
podmiot przyjmujący na staż uczniowski)

——————————————————————
3) Wpisać symbol i nazwę kwalifikacji wyodrębnionej w zawodzie, w którym był realizowany staż uczniowski, zgodnie z klasyfikacją zawodów szkolnictwa branżowego stanowiącą załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 lutego 2019 r. w sprawie ogólnych celów i zadań kształcenia w zawodach szkolnictwa branżowego oraz klasyfikacji zawodów szkolnictwa branżowego.